פתיח

פרטי הפונה

פרטי התלמיד

פרטי ההורים

פרטים לגבי אחים ואחיות

ציינו בעיות מיוחדות ברקע המשפחתי

מידע לגבי התלמיד

מסגרת הגן

מסגרת בית ספר

שאלון הורים

הורה יקר : שאלון זה דן ומאפשר לנו להכיר את בנך/בתך,מלידה ועד סוף כיתה ו'.

תשובות מדוייקות יעזרו מאוד בתהלך האבחון ובנית תוכנית הטיפול.

האם ילדך בגיל לידה ועד סוף ו` : כן לא

שם פרטי: (חובה)

טלפון נייד: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

כתובת אימייל: (חובה)

שם פרטי:

תעודת זהות:

ארץ לידה:

קופ"ח:

כתובת:

בית ספר:

מחנכת כיתה:

מין: זכר נקבה

שם משפחה:

תאריך לידה:

תאריך עלייה:

סוג ביטוח משלים בקופ"ח:

טלפון התלמיד:

כיתה:

טלפון המחנכת:

שם האם:

שנת לידה:

השכלה:

טלפון נייד:

ארץ לידה:

עיסוק:

שם האב:

שנת לידה:

השכלה:

מצב משפחתי:

טלפון נייד:

ארץ לידה:

עיסוק:

שפה מדוברת בבית:

פרטים לגבי אחים ואחיות:

שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר
שם	גיל	כיתה	בית ספר

בעיות מיוחדות:

סיבת הפניה:

מתי התגלו הקשיים לראשונה:

פירוט טיפולים בעבר ובהווה :

קובץ

במידה וקיימים אבחונים קודמים(רצוי לצרף) :

היריון ולידה:

שבוע לידה:

מהלך ההתפתחות התפתחות מוטורית(זחילה,הליכה,שימוש בידיים וכד') תאר.י בקצרה:

מצב בריאותי כללי:

תארי בקצרה את האופי וסוג הרגישויות:

ציינ.י את קשייו העיקריים של הילד ועד כמה הם משפיעים על תפקודו במסגרת גן/בי"ס:

האם היו בעיות מיוחדות בזמן ההיריון (פרטי):

התפתחות שפתית:

בעיות מיוחדות (הפרעות בשינה,הרטבה,מציצה,גמגום,מצבי רוח וכד'):

ציינ.י את נקודות החוזק והכוחות של הילד:

תאר.י בקצרה את התפקוד האם היו קשיים:

האם נשאר שנה נוספת בגן (צייני סיבה):

האם קיבל עזרה מגננת שי"ח או מגורם אחר:

ציין האם היו קשיים בתהליך רכישת הקריאה והכתיבה:

באילו מקצועות הילד מתקשה במיוחד:

מהו יחסו של הילד לקשייו:

באלו מקצועות הילד מצליח בדרך כלל:

האם מקבל עזרה בתוך ביה"ס (מורת שילוב תוכנית אישית וכד') פרט.י

תיאור מצבו החברתי של הילד:

שאלון פניית הורים למרכז טיפולי

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שאלון הורים

עליך למלא טופס לגילאי ז-יב

פרטי התלמיד

פרטי ההורים

פרטים לגבי אחים ואחיות:

ציינו בעיות מיוחדות נוספות ברקע המשפחתי

מידע לגבי התלמיד

מסגרת הגן

מסגרת בית ספר

האם דף זה עזר לך?

שאלון פניית הורים למרכז טיפולי

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שאלון הורים

עליך למלא טופס לגילאי ז-יב

פרטי התלמיד

פרטי ההורים

פרטים לגבי אחים ואחיות:

ציינו בעיות מיוחדות נוספות ברקע המשפחתי

מידע לגבי התלמיד

מסגרת הגן

מסגרת בית ספר

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד