המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שירות הזהב
יש למלא את כלל הפרטים הנדרשים בטופס על מנת שהמחלקה תוכל לטפל בבקשתך.
שדות המסומנים ב* הינם שדות חובה למילוי הטופס.
פרטי ממלא הבקשה:
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
יישוב
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
בית אורן
בית חנניה
בת שלמה
גבע כרמל
דור
הבונים
החותרים
ימין אורד
כפר גלים
כרם מהר"ל
מגדים
מחוץ ליישובי המועצה
מעגן מיכאל
מעין צבי
נווה ים
נחשולים
ניר עציון
עופר
עין איילה
עין הוד
עין חוד
עין כרמל
עתלית
צבי סטרין
צרופה
קיסריה
שדות ים
שפיה (מאיר שפיה)
כתובת
(חובה)
שדה חובה
טלפון
(חובה)
שדה חובה
כתובת דוא"ל
שעות נוחות להתנדבות
מין
זכר
נקבה
ימים נוחים להתנדבות
(חובה)
שדה חובה
בברכה,
אנה גורן מנהלת היחידה למעורבות חברתית והתנדבות.
והאגף לשירותים חברתיים
שלח/י